Form Pengaduan LBH APIK Rev 1
  • Formulir Isian Mitra
  • Data Mitra
  • Kronologi
  • Kebutuhan

FORMULIR ISIAN MITRA

Sebelum mengisi formulir ini, silahkan untuk membaca ketentuan formulir ini secara mendetail dan memastikan bahwa pengaduan yang akan dilakukan sesuai dengan kriteria kasus dan wilayah kerja YLBH APIK Jakarta.

Yayasan Lembaga Bantuan Hukum Asosiasi Perempuan Indonesia Untuk Keadilan di Jakarta merupakan organisasi bantuan hukum yang bertujuan untuk mewujudkan masyarakat yang adil, makmur dan demokratis serta menciptakan kondisi yang setara antara perempuan dan laki-laki dalam semua aspek kehidupan. YLBH APIK Jakarta melakukan pendampingan hukum kasus kekerasan terhadap perempuan dan anak perempuan, penelitian, pemberdayaan masyarakat dan advokasi kebijakan. YLBHI APIK Jakarta menggunakan bantuan hukum gender struktural yang beralamat di Jl. Raya Tengah No.31, RT.1/RW.9, Kp. Tengah, Kec. Kramat jati, Kota Jakarta Timur, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 13540.

Wilayah kerja YLBH APIK Jakarta yaitu Daerah Khusus Jakarta, Kota Bogor, Depok, Tangerang dan Bekasi. Untuk kasus yang diluar wilayah penanganan ini akan dirujuk ke lembaga bantuan hukum lainnya sesuai wilayah penanganan atau bisa mengakses website https://carilayanan.com


Persetujuan Pengisian Formulir Pengaduan (Informed Consent)

Mohon mengisi formulir dibawah ini selengkap mungkin untuk kepentingan konsultasi dan analisis hukum YLBH APIK Jakarta. Informasi yang dituliskan akan dijaga kerahasiaanya sesuai dengan standar operasional prosedur yang berlaku di YLBH APIK Jakarta.


I. Data Diri Pelapor


II. DATA DIRI PELAKU


III. Sarana Pengaduan

Sarana Pengaduan dan Wilayah Penangan Kasus


V. KRONOLOGI

Silahkan tulis kronologi peristiwa hukum yang dialami secara runut waktu (jika tidak ingat tanggal/bulan, silahkan cantumkan tahunnya). Cantumkan juga tempat, waktu, pihak yang terlibat, dan latar belakang masalah.